以下をコピー&ペーストにてご記入の上メールでお送りください。

 FAXの送り先  052-842-3923   
                                     記入日   年   月   日

 NPO法人 しっぽ・いっぽの会の保護犬に、お声を掛けて頂きありがとうございます。会が保
護をしております犬達は、飼い主に放棄をされるという 何よりもつらく悲しい経験をしてお
ります。  この犬達に、 二度と同じ悲しみを味わわせてはいけないという強い信念を持って
保護活動を行っております。 保護期間中は 人と一緒に生活が出来る犬にする事を前提に 排
泄・食餌に関して最低限のしつけやマナーを随時教えております。一頭一頭に見合った環境で
迎えて頂けるよう 出来るかぎりお話を重ねさせて頂きたいと思います。

なお お預かり致します個人情報につきましては、 保護犬の里親登録以外には使用しない事を
お約束させて頂きます。
                    NPO法人 しっぽ・いっぽの会】

 1)連絡先をお書きください。

氏名:(ふりがな)                     Email

     住所:〒                                          

     電話:             FAX:           携帯:

2)ご家族全員が犬を迎えることを承諾していますか?    (  はい ・  いいえ  

   家族構成・ご家族の年齢は?※ 例/ 夫(55歳) 本人(52歳) 長男(30歳) 長男の妻(28歳) 孫男子(3歳)

 

3)住居について ( 一戸建て ・ 集合住宅 )  ( 持ち家 ・ 借家 )

   集合住宅または借家とお答えの方へ     飼育許可 ( ある ・ ない )

   ご家族のどなたかが日中も在宅でしょうか?   (  はい ・ いいえ  

   いいえとお答え方へ、外出は何時から何時までですか?それは毎日ですか?

 

4)室内飼育は可能ですか?  (はい ・ いいえ)

5)犬と暮らす事は、はじめてですか? ( はい ・ いいえ )

  いいえとお答えの方へ、先住犬が(  いる   いない  多頭飼いの場合は1頭ずつについてお書きください

 

  先住犬がいないとお答えの方へ、以前の犬はどのような犬でしたか?犬種、大きさなどお書きください。
  犬種(            )大きさ( 大 ・ 中 ・ 小 )飼育方法( 室内 ・ 屋外 )

 

  猫など、他に動物を飼っていますか? ( いる:種類                ・ いない )

6)保護犬を受け入れると言うことは、将来的に金銭的負担が大きくかかることがありますが覚悟はありますか?

  (   はい   いいえ  ・ どちらとも言えない )

7)犬の登録・狂犬病予防接種・フィラリア予防・ワクチン・フード代・病気時の医療費など経済的な出費と
しつけや運動のために 時間をお使い頂く覚悟はありますか?
  はい   いいえ  ・ どちらとも言えない )

8)犬の年齢のご希望はありますか?  ( 仔犬『雑種のみ』   成犬   どちらでも可 )

9)年齢が6歳以上の高齢犬でも受け入れて下さるお気持ちはありますか?  ( はい ・ いいえ )

10)病気を持った保護犬でも受け入れて下さるお気持ちはありますか? ( はい ・ いいえ )

(勿論、治療可能な病気に関してはできる限り治療後にお渡しを致しますが、必要に応じ継続的治療をお願い
します。)

11)性別のご希望はありますか?   ( オス ・ メス ・ どちらでも可 )

12)希望の犬種 または 犬の大きさのご希望はありますか?
   ( 犬種:             大型犬 ・ 中型犬 ・ 小型犬  )
 

13)原則、混合ワクチン・避妊・去勢手術代金につきまして、ご負担をお願いしておりますが ご協力願えますか?

( はい ・ いいえ )

14)ご説明のため家庭訪問させていただけるでしょうか? ( はい ・ いいえ )

15)家族の一員となり、安心すると犬の表情も日に日に変化をすると思います。是非その姿を私共にも
   お送り頂けたら
と思います。
   お写真などでご報告頂くことは可能でしょうか? ( はい ・ いいえ )

16)トライアル中、犬にかかった経費は、ご負担いただくことになりますが、よろしいでしょうか?

   ( はい ・ いいえ )

17)トライアル中に里親になる決心がつき、しっぽ・いっぽの会の了承が得られましたら、会の手順に従って

速やかに犬の登録、必要な場合は不妊手術をして頂けますか?  ( はい ・ いいえ )

18)当会の保護犬情報をどこで知りましたか?該当するものに✔をお願いします。

    □しっぽいっぽの会のHP  □しっぽいっぽの会のチラシもしくはポスター

    □里親探しのサイト ペットのおうち  □里親探しのサイト いつでも里親募集中

    □里親探しのサイト ペコアス     □他の里親探しのサイト (             )

    □知人の紹介             □その他(                     )

条件にかなった保護犬の情報が入りましたら こちらからもご連絡を差し上げますが、犬の紹介に時間がかかる
こともご承知ください。他から犬を迎えるなど里親登録が不要になった時には必ず担当者までご連絡ください。

NPO法人しっぽ・いっぽの会の保護活動は、皆様方からのご寄付・ご支援により支えられております。
 より多くの保護犬の幸せのために、ご支援・お力添えを賜りますようお願い申し上げます。

【振込先】
三菱東京UFJ銀行:藤ヶ丘支店 店番252 口座番号3,704,694 
特定非営利活動法人しっぽいっぽの会 

ゆうちょ銀行:記号12170 番号73,909,671  しっぽ・いっぽの会 

                   NPO法人 しっぽ・いっぽの会 sippo-rescue@freeml.com
                                      FAX 052-842-3923