返信先FAX 052−842−3923
                                        記入日     年    月    日

NPO法人 しっぽ・いっぽの会の保護犬に、お声をかけて頂きありがとうございます。会が保護しております犬
達は、飼い主に放棄されるという彼らにとっては何よりもつらく悲しい経験をしております。この犬達に、二度と
同じ悲しみを味わわせてはいけないと言う強い信念を持って、保護活動を行っております。保護期間中は、人
と一緒に生活が出来る犬にする事を前提に、排泄・食餌に関して最低限のしつけやマナーを随時教えております。一頭一頭に見合った環境で迎え頂けるようできる限りお話を重ねさせて頂きたいと思います。
なお、お預かり致します個人情報につきましては、里親登録以外には使用しないことをお約束させて頂きます。 
                                            
1) 連絡先をお書きください。
    氏名:(ふりがな)                         Email:
    住所:〒

    電話:                     FAX:                携帯:

2) ご家族全員が犬を迎えることを承諾していますか?     ( はい ・ いいえ )
 
  家族構成・ご家族の年齢は? ※ 例 / 夫 (55歳) 本人 (52歳) 長男 (30歳) 長男の妻 (28歳) 孫男子 (3歳)


3) 住居について  ( 一戸建て  ・  集合住宅 )    ( 持家  ・  借家 )
           
集合住宅または借家とお答えの方へ     飼育許可  ( ある ・ ない )
            ご家族のどなたかが日中も在宅でしょうか?    ( はい ・ いいえ )
4) 室内飼育は可能ですか?  ( はい ・ いいえ )
      )
5) 犬と暮らす事は、はじめてですか?  ( はい ・ いいえ )
    いいえとお答えの方へ、先住犬が ( いる ・ いない )
多頭飼いの場合は1頭づつについてお書き下さい。
      



  
猫など、他に動物を飼っていますか? ( いる : 種類               ・ いない )
6) 犬の登録 ・ 狂犬病予防接種 ・ フィラリア予防 ・ ワクチン ・ フード代 ・ 病気時の医療費など経済的
   な出費と、しつけや運動のために時間をお使い 頂く覚悟はありますか? ( はい ・ いいえ )
7) 犬の年齢のご希望はありますか? ( 仔犬 『雑種のみ』     成犬     どちらでも可 )
8) 性別のご希望はありますか?  ( オス ・ メス ・ どちらでも可 )
9) 希望の犬種 又は 犬の大きさのご希望はありますか?(犬種:         大型犬 ・ 中型犬 ・ 小型犬
10)不妊手術代金につきましては、ご負担をお願いしておりますがご協力願えますか?( はい ・ いいえ )
11)ご説明のため家庭訪問させて頂けるでしょうか? ( はい ・ いいえ )

トライアル中、犬にかかった経費は、ご負担いただくことになりますのでよろしくお願い致します。


家族の一員となり犬の表情も日に日に変化をすると思います。是非その姿を 会にお送り下さい。
HP里親だよりで紹介させて頂きたいと思います。

条件にかなった保護犬の情報が入りましたら こちらからもご連絡を差し上げますが、犬の紹介に時間がかか
ることもご承知下さい。
他から犬を迎えるなど、里親登録が不要になったときには必ず担当者までご連絡下さい。


                  NPO法人 しっぽ・いっぽの会 sippo-rescue@freeml.com
                                      090-4187-4609
                                     FAX 052-842-3923